Ananmesis¹:

Mujer de 47 años. Inicio de los síntomas hace nueve meses, después de que su único hijo fuera condenado a prisión. Presenta irritabilidad, disminución del apetito con aparente ganancia de peso, agitación, bajo ánimo, anhedonia, dificultad para concentrarse, insomnio.

Antecedentes¹:

Diagnóstico¹:

La paciente era una mujer relativamente sana, con algunos antecedentes personales de relevancia:
Trastorno bipolar tipo 2, trastorno por uso de cannabis (moderado).

Tratamiento¹:

Trastorno bipolar tipo 1 y tipo 2

El trastorno bipolar es un grupo de enfermedades que incluye el trastorno bipolar tipo 1 y el trastorno bipolar tipo 2. Puede afectar a un 0,6-1% de la población y los primeros síntomas se presentan típicamente antes de los 25 años. Se asocia a mayor mortalidad en comparación con la población general, principalmente por comorbilidades como la enfermedad cardiovascular y el suicidio^1,2.

Debe haber inestabilidad del ánimo con incremento de la energía o de la actividad.

Es una enfermedad que supone una alta carga para el sistema de salud. En Estados Unidos, se estima que el coste directo o indirecto del tratamiento es de alrededor de 202 billones de dólares². En España el coste directo medio estimado por cada episodio maníaco asociado a trastorno bipolar es de 4771€, de los cuales 3651€, es decir el 77% del coste total se destina a gastos de hospitalización, 684€ o el 14% del gasto total corresponde a gastos destinados al manejo farmacológico, 386€, equivalente al 8% del coste total se destina a gastos de visitas ambulatorias, mientras que solamente el 1% es decir, alrededor de 50€, corresponden a gastos por visita al servicio de urgencias.

Patogénesis del trastorno bipolar

El trastorno bipolar tiene un importante componente hereditario (aproximadamente en el 70% de los casos), y el de tipo 2 presenta una asociación genética con el trastorno depresivo mayor. A pesar de que su patogénesis es desconocida, se sabe que están implicados en su desarrollo ciertos trastornos, como:

• Plasticidad de la neurona-glial.
• Señalización monoaminérgica.
• Homeostasis inflamatoria.
• Vías metabólicas celulares.
• Función mitocondrial.

Algunos genes que también parecen estar involucrados son:

• Genes que codifican para canales iónicos.
• Proteínas involucradas en la transducción de señales y transporte de neurotransmisores.
• Proteínas de plasticidad sináptica.

Además, se cree que los pacientes con trastorno bipolar experimentan una serie de cambios neurobiológicos progresivos (hipótesis de progresión neurobiológica) que se relacionan con el tiempo de la enfermedad y el número de episodios previos. Adicionalmente, el maltrato infantil es un antecedente frecuente (50% de los casos)².

Trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor²

Puesto que la depresión es el síntoma más común en el trastorno bipolar, es importante diferenciar éste del trastorno depresivo mayor.

Además, es común que los pacientes con trastorno bipolar comiencen con síntomas depresivos, y que los síntomas maníacos o hipomaníacos aparezcan más tarde. Por ello, puede producirse un cambio en el diagnóstico de trastorno depresivo mayor a trastorno bipolar, y se estima que hasta en un 30% de los casos puede darse este cambio en tres años. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben permanecer vigilantes ante la aparición de síntomas afectivos en etapas posteriores de la enfermedad.

Comorbilidades

Se calcula que hasta el 90% de los pacientes con trastorno bipolar tendrán comorbilidades asociadas a su enfermedad, y la mitad presentarán múltiples comorbilidades². En cuanto a las comorbilidades psiquiátricas, las más comunes son:

• Trastornos de ansiedad (70-90%).
• Trastorno por uso de sustancias o alcohol (30-50%).
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (25-45%).
• Trastornos de personalidad (20-40%).
• Trastornos de la alimentación (10-20%).

Entre las comorbilidades no psiquiátricas, las enfermedades cardiovasculares son, sin duda, las más importantes, pues son responsables relevantes tanto de gran parte del coste del tratamiento del trastorno bipolar como de la mortalidad².

Manejo del trastorno bipolar

Los objetivos del manejo del trastorno bipolar son:

El litio es el tratamiento de referencia como agente estabilizador del ánimo, ya que tiene efectos antimaníacos, antidepresivos y antisuicidio. Aunque los antipsicóticos son eficaces para tratar la manía, pocos han demostrado beneficio en la depresión bipolar. La carbamazepina y el divalproex son efectivos en la manía aguda, mientras que la lamotrigina lo es en el tratamiento y prevención de la depresión bipolar.

Los antidepresivos, a pesar de usarse con frecuencia, no han demostrado eficacia en estos pacientes e incluso pueden causar desestabilización del ánimo, en especial durante el tratamiento de mantenimiento. Por ello, es fundamental distinguir entre trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor².

Novedades en el manejo del trastorno bipolar

Las opciones de tratamiento actual incluyen fármacos como N-acetilcisteína, antinflamatorios no esteroideos (AINE), coenzima Q10, ácidos grasos omega-3, incretinas, insulina, óxido nitroso, ketamina, pro y prebióticos, así como antibióticos. El manejo farmacológico se basa en las bases fisiopatológicas del trastorno bipolar. Por ejemplo, la ketamina ha demostrado atenuar los síntomas de manera rápida y eficaz en pacientes con síntomas graves, persistentes y refractarios a tratamiento, sin inducir síntomas maníacos o hipomaníacos.

Sumado a la terapia farmacológica, parece que el uso de la tecnología jugará un rol fundamental en la prevención, detección temprana y manejo de pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos psiquiátricos².

Conclusiones^1,2:

• El trastorno de ansiedad por enfermedad es una entidad que debe ser manejada por médicos de atención primaria y otros profesionales de la salud, con el fin de reducir o evitar gastos innecesarios para el sistema de salud.
• La presencia de síntomas somáticos ayuda a distinguir el trastorno de síntomas somáticos (TSS) del trastorno de ansiedad por enfermedad.
• Es fundamental que los profesionales sanitarios establezcan una relación de confianza y diálogo abierto con los pacientes que padecen este trastorno.

Referencias:

1. Steelman BC. Bipolar II disorder case study. Arch Psychiatr Nurs. 2018 Dec;32(6):868-71. doi: 10.1016/j.apnu.2018.06.014. Epub 2018 Jun 4.
2. McIntyre RS, Berk M, Brietzke E, Goldstein BI, López-Jaramillo C, Kessing LV, et al. Bipolar disorders. Lancet. 2020 Dec 5;396(10265):1841-56.
3. Hidalgo-Mazzei, D., Undurraga, J., Reinares, M., Bonnín, C., Sáez, C., Mur, M., Nieto, E., & Vieta, E. (2015). The real world cost and health resource utilization associated to manic episodes: The MANACOR study. Revista de psiquiatria y salud mental, 8(2), 55–64. https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.01.003.