Insomnio infantil. Diagnóstico y manejo conductual

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Introducción^1-2

El diagnóstico de insomnio se sospecha ante la presencia de dificultades para conciliar o mantener el sueño y sensación de no haber descansado al levantarse por las mañanas. Estos síntomas han de persistir al menos tres meses, tres veces por semana. El insomnio tiene repercusiones significativas en la vida diaria.

Es un trastorno con una alta prevalencia en niños y adolescentes. Llega a afectar a entre el 5% y el 20% de la población pediátrica sin comorbilidades y hasta al 75% de los niños con alteraciones en el neurodesarrollo.

En la etiología del insomnio influyen factores culturales y regionales, y se ha asociado con alteraciones en el desarrollo cognitivo, cambios en el estado de ánimo, problemas de atención y bajo rendimiento escolar.

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Contenido:

El insomnio pediátrico se clasifica en tres subtipos principales: ¹

Trastornos asociados al inicio del sueño

El niño depende de estímulos (mecerse o lactar), objetos o del entorno para conciliar el sueño o volverse a dormir. En ausencia de estos, el inicio del sueño se dificulta o se retrasa.

Ausencia de límites

Inicio después de los dos años.

Retraso o rechazo de la hora de acostarse, reforzado por ausencia de límites por parte del cuidador en torno a la rutina de sueño.

Estos retrasos incluyen: permitir a los niños ver la televisión o jugar con videojuegos durante más tiempo del establecido, o solicitud por parte de los niños de historias adicionales para retrasar el inicio del sueño.

Mixto

Dificultades al inicio del sueño y resistencia a la hora de acostarse por ausencia de límites.

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Recientemente, Bruni et al. establecieron una nueva clasificación con tres subtipos según la etiología responsable¹:

Síndrome de piernas inquietas secundario a disfunción dopaminérgica.
Depresión o trastornos del estado de ánimo a causa de disfunción serotoninérgica.
Alergia o intolerancia alimentaria por disfunción histaminérgica.

Evaluación de las alteraciones del sueño

Se han desarrollado varias estrategias subjetivas, escalas y herramientas objetivas para la evaluación y el diagnóstico de las alteraciones de los hábitos de sueño¹

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Historial de sueño

Es una documentación detallada que incluye: horario de sueño de todos los días de la semana; entorno del sueño (luz, ruido o compartir habitación); hábitos de sueño (alimentación nocturna, intervención de los padres para dormir o despertarse), y rutina antes de acostarse.

Diario o registro del sueño

Ofrece información más precisa sobre los patrones del sueño. Se debe realizar por lo menos durante una semana e incluye: hora de acostarse y de dormir, hora y duración del despertar nocturno, del despertar matutino y duración de las siestas diurnas (figura 1).

Escala BEARS

Es una herramienta fácilmente implementable para niños de 2 a 18 años que evalúa: problemas para acostarse, excesiva somnolencia diurna, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño y ronquidos.

Cuestionario BISQ

Evalúa la duración del sueño nocturno, la vigilia nocturna y ofrece un método para conciliar el sueño para niños de 0 a 29 meses.

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Figura 1

Registro del sueño de un paciente de 13 meses con insomnio conductual.

Las líneas largas indican el inicio y el final del sueño, incluidas las siestas.

Tomado de Kang EK, Kim SS. Behavioral insomnia in infants and young children. Clin Exp Pediatr. 2021 Mar;64(3):111-116.

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Entre las evaluaciones objetivas se encuentran la actigrafía y la videosomnografía¹:

Actigrafía

Detecta el movimiento durante la noche con un dispositivo que se lleva en la muñeca o el tobillo.

Tiene alta tasa de falsos positivos y baja fiabilidad.

Videosomnografía

Examen preciso que captura mediante grabación el sueño nocturno del niño.

Su uso está restringido debido a su alto costo.

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Tratamiento:

El tratamiento se debe basar principalmente en medidas conductuales, y solo cuando estas no sean suficientes se podrá añadir tratamiento farmacológico^1-2.

Intervenciones conductuales^1,2

Estudios clínicos recientes sobre el uso de terapias conductuales, con una duración de al menos seis sesiones de tratamiento, han demostrado una mejoría significativa en la latencia del sueño, menor frecuencia de despertares nocturnos y menor duración del tiempo despierto durante la noche.

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Objetivos¹

Lograr asociaciones positivas con el momento del sueño.

Establecer un horario y rutina para la hora de acostarse .

La elección del tipo de terapia conductual dependerá del trastorno del sueño que presente el niño.

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Disponemos de las siguientes¹:

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Extinción

Desarrollar actividades que permitan al niño relajarse o calmarse por si mismo durante los despertares nocturno.
Consiste en ignorar el llanto del niño (o cualquier manifestación de protesta) durante la noche, desde el momento de acostarlo hasta la mañana siguiente, verificando siempre su bienestar físico.
Es un método eficaz que permite al niño conciliar el sueño y disminuir los despertares nocturnos, aunque puede ser demasiado estresante para los padres.

Extinción gradual

Un estudio aleatorizado demostró que es un método igualmente eficaz para disminuir la latencia del sueño y el despertar durante la noche.
Se ignora el llanto del niño durante periodos determinados de tiempo, tras los cuales se le vigila y se interactúa con él, prolongando los primeros y disminuyendo los segundos progresivamente.

Rutinas positivas al ir a dormir, retraso a la hora de acostarse y valoración de la respuesta

A la hora de dormir se realizan actividades que el niño disfrute, se retrasa temporalmente la hora de acostarlo para que coincida con el tiempo del inicio del sueño, para suprimir el estímulo positivo (la atención de los padres) que actúa como reforzador positivo del insomnio.

Despertares programados

Los padres deben despertar al niño 15 a 30 minutos antes del horario habitual e interactuar ese tiempo con él. Es útil cuando hay despertares nocturnos frecuentes.
Ha demostrado que aumenta la duración del tiempo total de sueño.

Higiene del sueño

Se trata de adoptar rutinas como levantarse y acostarse todos los días a la misma hora, evitar el uso de dispositivos electrónicos antes de acostarse y permitir al niño conciliar el sueño de manera independiente a la hora de dormir o tras un despertar nocturno, así como restringir la cafeína en las horas de la tarde.

Educación a los padres

Es importante que los padres reconozcan una alteración en el sueño.
Los padres deben: acostar al niño cuando le notan somnoliento, pero aún está despierto, para que concilie el sueño de manera independiente; permitirle volver a dormir sin intervenir; evitar las siestas diurnas, y establecer rutinas y horarios de sueño.

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Terapia farmacológica^1,2

En cuanto al tratamiento farmacológico, se debe administrar siempre en asociación con la terapia conductual. Los grupos de medicamentos utilizados son: antihistamínicos, melatonina, agonistas del receptor de melatonina, benzodiazepinas, no benzodiazepinas, alfa-agonistas y antidepresivos atípicos.
Se han realizado varios estudios sobre la melatonina en los que se ha demostrado que su uso disminuye el retraso en el inicio del sueño y aumenta la duración total de este.La melatonina se ha empleado con efectos positivos en niños con problemas de atención, parte del espectro autista u otras alteraciones en el neurodesarrollo.

Resultados y consecuencias a largo plazo de la terapia conductual ^1,2

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Conclusiones:

Se debe educar a los padres sobre el sueño en los niños y la higiene del sueño.
Las terapias conductuales han demostrado una mejoría significativa en el inicio y latencia del sueño, además de una disminución de los despertares nocturnos.
Las intervenciones conductuales son seguras a largo plazo, no ocasionan problemas emocionales.
El manejo conductual no afecta de manera negativa a la relación de los padres con sus hijos.

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Referencias:

Kang EK, Kim SS. Behavioral insomnia in infants and young children. Clin Exp Pediatr. 2021 Mar;64(3):111-116. doi: 10.3345/cep.2020.00052. Epub 2020 Jul 15.
Ma ZR, Shi LJ, Deng MH. Efficacy of cognitive behavioral therapy in children and adolescents with insomnia: a systematic review and meta-analysis. Braz J Med Biol Res. 2018;51(6): e7070. doi: 10.1590/1414-431×20187070. Epub 2018 May 21.

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