El sueño de los médicos

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Editorial

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Durante la infancia, poder dedicarse a la Medicina fue un sueño para muchos de nosotros, un sueño acariciado por esa magia que acerca todo aquello que parece remoto e inalcanzable. Sin embargo, los años y la realidad nos han enseñado que la Medicina es una profesión apasionante, sí, pero altamente compleja de practicar y mucho más exigente de lo que en un principio intuimos, con largas jornadas de guardia que con frecuencia convierten este sueño en pesadilla. El sueño de muchos médicos no es otro sino dormir.

Desde su instauración en 1977, las guardias de 24 horas son de obligado cumplimiento para todos los facultativos del sistema público sanitario. ¿Por qué permitimos que se instaurara este sistema en lugar de un trabajo a turnos como el de otras profesiones? El incentivo económico seguramente resultó atractivo al principio, ya que este complemento podía compensar el reducido salario base. Otros motivos son la escasa representación sindical de los médicos como gremio entonces y esa mezcla de ego personal y profesional que nos provoca la falsa sensación de ser imprescindibles y antepone nuestro deber profesional ante cualquier otro: la vocación. Sin embargo, este conformismo supuso que se aceptaran unas condiciones que suponen una merma de nuestra calidad de vida y de unos derechos laborales que aún nos lastra.

Las horas de guardia se computan como “jornada complementaria”, figura legal que solo aplica para este efecto y tiene la particularidad de que estas horas no se computan como tiempo trabajado ni cotizado a la Seguridad Social, al contrario que si fueran consideradas “jornada extraordinaria”. Esto supone un perjuicio económico a largo plazo que pervierte el incentivo inicial: nadie nos dijo que el “pan para hoy” iba a ser “hambre para mañana”. Además, no está establecida una limitación en el número máximo de horas semanales, mensuales o anuales que pueden realizarse dentro de esta categoría, lo que puede llevar a que las “necesidades del servicio” obliguen a superar con creces la jornada laboral habitual. Para evitar estos abusos, la Unión Europea estableció en 2008 una directiva que limita la jornada semanal a 48 horas. Si la respetáramos, las guardias deberían limitarse a 1 cada 10 días, lo que se aleja mucho de la realidad e incluso de las necesidades de nuestra práctica asistencial habitual.

Las consecuencias de las guardias médicas van mucho más allá del perjuicio laboral y económico de su regulación, pues afectan directamente a un pilar fundamental de nuestra salud: el sueño. Cada guardia implica una jornada de privación de sueño que con frecuencia también afecta a la jornada previa y a la posterior por el estrés y otros factores asociados. Al prolongar las horas de vigilia continuada se afecta el funcionamiento de las redes neuronales de manera acumulativa, lo que repercute negativamente sobre nuestras funciones cognitivas.

Inicialmente comenzamos a experimentar somnolencia, se reduce la atención sostenida y todo ello afecta a la memoria de trabajo. Por ello, a medida que transcurren las horas de guardia, nuestro desempeño cognitivo se vuelve inestable, aumentando el tiempo de reacción y el riesgo de cometer errores1. Esto se debe a que la privación aguda de sueño conlleva una reducción del flujo sanguíneo en la corteza prefrontal dorsolateral, según confirman los estudios de neuroimagen funcional. Electroencefalográficamente se observa dificultad para mantener el ritmo alfa, apareciendo ondas lentas e incluso microsueños constituidos por intrusiones de fase 1 de sueño no-REM. ¿Es ético y profesional atender a pacientes así?

Algunos autores han analizado si la privación de sueño aumenta la comisión de errores médicos. La calidad de esta evidencia científica es baja y por motivos éticos no parece posible realizar un ensayo clínico que investigue los efectos de la privación de sueño en la asistencia clínica. En algunos estudios se ha comunicado que los errores médicos se multiplican hasta por quince2, mientras que otros estudios no han observado un aumento de errores3. Cuando a lo largo de la guardia percibimos que nuestras reacciones se enlentecen y nos cuesta tomar decisiones, antes de exponernos a un error intentamos paliar la fatiga consumiendo café, refrescos con cafeína o chocolate. Son factores de confusión que difícilmente pueden analizarse en estudios científicos, pero a buen seguro reducen en alguna medida la posibilidad de que cometamos errores relevantes.

La privación de sueño también influye en nuestra conducta, favoreciendo la impulsividad y las conductas de riesgo. Esto se debe a una alteración en la transmisión dopaminérgica que provoca una internalización de los receptores D2 con aumento de la ratio D1/D24. Además, se modifica la percepción de la recompensa, primando su inmediatez por encima de su cuantía o proporcionalidad. De nuevo, nuestros circuitos frontales nos juegan una mala pasada, impulsándonos a cometer excesos o consentirnos lujos que normalmente no nos permitimos, pero ese día saliente de guardia… ¡Nos lo merecemos todo y lo queremos ya!

Estos excesos afectan también a nuestra alimentación, ya que la privación de sueño altera la regulación del apetito, aumentando el deseo por alimentos altamente calóricos. Esto sucede por la conjunción de una reducción de la actividad de la corteza orbitofrontal y una amplificación de la respuesta de la amígdala ante estímulos placenteros5, como pueden ser los alimentos calóricos.

La privación aguda de sueño también tiene consecuencias sobre el control emocional, provocando una hiperreactividad del sistema límbico con la consecuente hipersensibilidad emocional. Privados de sueño nos mostramos más irritables y lábiles, con respuestas emocionales desproporcionadas. Nuestras familias reconocen bien estos efectos y los sufren tras cada guardia.

Recapitulando, las guardias médicas y la subsecuente privación aguda de sueño afectan negativamente a nuestra esfera cognitiva, conductual y emocional, disminuyendo notablemente nuestra calidad de vida, entre otras consecuencias. Las guardias suponen un factor que aumenta el burnout o desgaste profesional, indeseable efecto que puede repercutir negativamente en las relaciones profesionales y, peor aún, en las relaciones médico-paciente, empeorando la calidad asistencial y amenazando la seguridad del paciente.

Ahora que finalmente tenemos una representación sindical significativa y que, incluso en el Congreso de los Diputados, se ha planteado la conveniencia o no de mantener el sistema actual de guardias, quizá sea el momento de luchar por nuestros derechos y buscar un sistema alternativo. Es necesaria la asistencia médica continuada, claro, pero no a costa de nuestros derechos laborales ni nuestra salud.

La iniciativa solo puede salir de nosotros.

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Octubre 20, 2022

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Referencias

  1. Durmer JS, Dinges DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation. Semin Neurol. 2005;25:117-129.
  2. Westbrook JI, Raban MZ, Walter SR, Douglas H. Task errors by emergency physicians are associated with interruptions, multitasking, fatigue and working memory capacity: a prospective, direct observation study. BMJ Qual Saf. 2018;27:655-63.
  3. Kramer M. Sleep loss in resident physicians: the cause of medical errors? Front Neurol. 2010;1:128.
  4. Volkow ND, Tomasi D, Wang GJ, Telang F, Fowler JS, Logan J, et al. Evidence that sleep deprivation downregulates dopamine D2R in ventral striatum in the human brain. J Neurosci. 2012;32(19):6711-7.
  5. Gujar N, Yoo SS, Hu P, Walker MP. Sleep deprivation amplifies reactivity of brain reward networks, biasing the appraisal of positive emotional experiences. J Neurosci. 2011;31:4466-74.

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